上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則

關(guān)于印發(fā)《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知  滬醫(yī)保規(guī)〔2020〕9 號  
 
各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

                     上海市醫(yī)療保障局   

                     2020年9月10日

 
上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則

為了保證本市醫(yī)療保險制度的實施，根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《職工醫(yī)保辦法》），制定本細則。

一、適用范圍

（一）《職工醫(yī)保辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《職工醫(yī)保辦法》所稱的職工包括：

1.在職職工，以及按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2.受長期撫恤的在鄉(xiāng)一至六級革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由退役軍人事務部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。

3.用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員。

二、醫(yī)療保險的登記

（一）用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保障局根據(jù)《職工醫(yī)保辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務管理的要求，會同市社會保險事業(yè)管理中心予以規(guī)定。

（二）用人單位應當向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時，參加醫(yī)療保險的結(jié)算戶應當與其參加基本養(yǎng)老保險的結(jié)算戶一致。

（三）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當將用人單位進行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）。

三、醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受

（一）用人單位應當在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)和繳費年度與基本養(yǎng)老保險一致。

（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費的次月起，職工在取得醫(yī)療保險憑證后，可享受《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。

（三）應當繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫(yī)療保險費的次月，職工恢復醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。

四、醫(yī)療保險繳費年限的計算

《職工醫(yī)保辦法》所稱的醫(yī)療保險繳費年限，包括醫(yī)療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：

（一）實際繳費年限為自本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施后職工實際繳納醫(yī)療保險費的年限。

（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施前個人繳納基本養(yǎng)老保險費的年限。

五、職工醫(yī)療保險憑證

（一）職工的醫(yī)療保險憑證，包括社會保障卡、社會保障卡（醫(yī)療保險專用）、門急診就醫(yī)記錄冊等規(guī)定的實體或電子憑證。

（二）職工應當持醫(yī)療保險憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險憑證所發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險也不予結(jié)算。

（三）職工社會保障卡（醫(yī)療保險專用）損壞的，應持本人有效身份證件、損壞的醫(yī)療保險憑證，按規(guī)定到醫(yī)保業(yè)務服務窗口辦理更換手續(xù)。

（四）職工社會保障卡（醫(yī)療保險專用）損壞、遺失的，應當憑本人有效身份證件，按規(guī)定到醫(yī)保業(yè)務服務窗口辦理正式報損、報失手續(xù)，也可先進行電話報失，并在48小時內(nèi)再辦理正式報失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報失后1小時內(nèi)，即停止該醫(yī)療保險實體憑證此后的使用。電話報失后未在規(guī)定時間內(nèi)辦理正式報失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復原醫(yī)療保險實體憑證的使用。

六、職工就醫(yī)

（一）職工需門診大病醫(yī)療的，可按規(guī)定到大病醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構(gòu)的，可按規(guī)定到大病醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)重新辦理登記或者到新變更后的醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。

（二）居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)市醫(yī)保中心或區(qū)醫(yī)保中心確認后，應當至當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；當?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以到當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)依照上述規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工因工傷、職業(yè)病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應當出示有關(guān)證明。

七、醫(yī)療保險年度

（一）本市實行醫(yī)療保險年度（以下簡稱醫(yī)保年度），醫(yī)保年度為每年的7月1日至次年6月30日。個人醫(yī)療帳戶的資金計入數(shù)額、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額、門急診自負段標準等，均按一個醫(yī)保年度計算。

（二）在同一醫(yī)保年度中，職工新參加或者恢復參加醫(yī)療保險的，其統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準不變。

（三）在同一醫(yī)保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉(zhuǎn)為退休的，在實際結(jié)算時按退休人員的統(tǒng)籌基金起付標準執(zhí)行。

（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保年度的，按實際結(jié)算時醫(yī)保年度的統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額執(zhí)行。

（五）在同一醫(yī)保年度中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門急診醫(yī)療費用中的自負額，在職時按在職職工的自負段標準執(zhí)行，退休時按退休人員的自負段標準執(zhí)行。職工在退休前自負的門急診醫(yī)療費用未達到退休人員門急診自負段標準的，應繼續(xù)自負到退休人員門急診自負段標準。

八、醫(yī)療費用的零星報銷

（一）職工在外省市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險憑證報損、報失期間急診的醫(yī)療費用先由職工個人支付，事后可憑有關(guān)資料按規(guī)定到醫(yī)保業(yè)務服務窗口申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

（二）醫(yī)療費用零星報銷時，個人醫(yī)療帳戶資金的扣減、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，按照職工發(fā)生醫(yī)療費用時醫(yī)保年度的有關(guān)標準執(zhí)行。

（三）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用的零星報銷，應當按本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規(guī)定執(zhí)行。職工能夠提供當?shù)蒯t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，可以參照執(zhí)行當?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請零星報銷時不得同時依照兩個地區(qū)的規(guī)定。

（四）職工應當在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具收據(jù)之日起的6個月內(nèi)，提出零星報銷醫(yī)療費用的申請。

九、其他

（一）本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，不建立個人醫(yī)療帳戶，不實行個人自負醫(yī)療費，不設統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費用單獨結(jié)算、單獨管理。

（二）《職工醫(yī)保辦法》規(guī)定的個人醫(yī)療帳戶資金計入標準、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，由市醫(yī)療保障局在每一醫(yī)保年度開始前按照有關(guān)規(guī)定確定并公布。

（三）職工發(fā)生的應當由第三人負擔的醫(yī)療費用，在第三人不支付或無法確定第三人的情況下，由醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償，具體追償操作由市醫(yī)保中心另行制定。

（四）本實施細則自2020年9 月10日起施行，有效期至2025年9月9日。

《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》政策問答  

1、問：為什么要修訂《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》？

答：《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》（滬醫(yī)保〔2000〕46號）（以下簡稱《實施細則》）發(fā)文時間較早，已多次延長有效期，于2020年8月有效期屆滿。本次市醫(yī)保局借機構(gòu)改革的契機，對《實施細則》進行修訂后重發(fā)。

2、問：《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》有什么方面的修改？

答：主要修改內(nèi)容有3方面：一是發(fā)文單位修改，將“上海市醫(yī)療保險辦公室”調(diào)整為“上海市醫(yī)療保障局”；二是職工醫(yī)保已無城鄉(xiāng)戶籍限制，去掉《實施細則》標題中的“城鎮(zhèn)”；三是對《實施細則》的個別條款根據(jù)《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》，對適用范圍、職工醫(yī)療保險憑證、醫(yī)療保險年度等內(nèi)容作相應的調(diào)整更新，同時規(guī)范對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相應的表述。

3、問：修訂《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》對參保人醫(yī)保待遇有影響嗎？

答：修訂《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則》對參保人享受醫(yī)保待遇沒有任何影響。