鞍山市城鄉(xiāng)居民 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

關(guān)于印發(fā)《鞍山市城鄉(xiāng)居民 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知

第一章 總  則

第一條  為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度），促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）和《鞍山市人民政府關(guān)于印發(fā)<鞍山市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案>的通知》（鞍政發(fā)〔2019〕17號），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅(jiān)持廣覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針，充分考慮本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民實(shí)際收入水平和基金承受能力，堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平相掛鉤，實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理，科學(xué)劃分市、縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）管理權(quán)限和工作職責(zé)，著力提高醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)效能。

第三條  城鄉(xiāng)居民參保擴(kuò)面工作納入每年度的政府績效考核。各縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）要切實(shí)履行城鄉(xiāng)居民參保擴(kuò)面的主體責(zé)任，負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）做好城鄉(xiāng)居民的摸底調(diào)查、參保繳費(fèi)登記及政策宣傳、社會保障卡發(fā)放等工作，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民及時參保、連續(xù)參保，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

第四條  醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)擬定并組織實(shí)施我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)配套政策、措施，做好對各地區(qū)、各有關(guān)部門落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督等工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策執(zhí)行中各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)工作，為廣大城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦管理服務(wù)。

第五條  其他有關(guān)部門按照整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施方案有關(guān)規(guī)定，在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立和組織實(shí)施等各項(xiàng)工作。

第二章 參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)

第六條  參保范圍：

（一）應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的、具有本市戶籍的所有城鄉(xiāng)居民。普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生和幼兒園在園幼兒（以下統(tǒng)稱“中小學(xué)生”）在就讀地參保，不受戶籍限制。

（二）居住在本市的《鞍山市居住證》持有人。

（三）本市內(nèi)全日制高等學(xué)校本科生、�？粕�、研究生，全日制職業(yè)高中、中專、技校在籍學(xué)生（以下統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）。

（四）按照有關(guān)規(guī)定可以參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的其他人員。

第七條  進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工和外地來鞍務(wù)工人員，已與用人單位簽訂勞動合同的，應(yīng)隨用人單位以企業(yè)職工身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；蚱渌�地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不建立個人帳戶。

第九條  籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來源：

（一）每年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合鞍山實(shí)際，適時調(diào)整并及時向社會公布。

（二）2020年，成年居民的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人310元，中小學(xué)生、大中專學(xué)生、未滿18周歲居民的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人170元。

居民參保身份年齡計(jì)算至參保年度12月31日。

（三）低保對象、特困人員（含孤兒，下同）和建檔立卡貧困人員（以下統(tǒng)稱貧困對象）的個人繳費(fèi)費(fèi)用由政府按規(guī)定予以全額資助。

第三章  參保繳費(fèi)

第十條  參保登記和繳費(fèi)方式：

（一）原則上，普通居民以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)、村辦理參保繳費(fèi)登記等事宜�！栋吧绞芯幼∽C》持有人到居住地社區(qū)、村辦理參保繳費(fèi)登記等事宜。具備條件的地區(qū)，居民可直接到受稅務(wù)部門委托的代征金融機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)登記事宜。

（二）原則上，中小學(xué)生、大中專學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)登記等事宜。學(xué)校工作人員按有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一到受稅務(wù)部門委托的代征金融機(jī)構(gòu)繳存當(dāng)期應(yīng)繳保費(fèi)。學(xué)校暫不具備組織參保條件的地區(qū)，中小學(xué)生可隨其家庭成員一同參保。

（三）貧困對象根據(jù)資格認(rèn)定權(quán)限，由縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）的民政、扶貧部門統(tǒng)一辦理參保登記，并按有關(guān)規(guī)定辦理保費(fèi)結(jié)算。

第十一條  各相關(guān)部門、單位的經(jīng)辦人員在辦理參保繳費(fèi)登記等事宜時，應(yīng)嚴(yán)格審核參保人員提供的相關(guān)證件，準(zhǔn)確掌握參保人員的身份類別和適用繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并做好款項(xiàng)收取、信息錄入、開具票據(jù)和資料存檔等工作。

第十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度，每個保險(xiǎn)年度開始之前三個月為集中參保繳費(fèi)期。符合參保條件的人員在集中繳費(fèi)期內(nèi)一次性繳納下一年度參保費(fèi)用后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。大中專學(xué)生可按學(xué)制年度參保，按照入學(xué)時年度個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納學(xué)制年數(shù)的保費(fèi)；保險(xiǎn)年度從當(dāng)年入學(xué)之日算起，畢業(yè)當(dāng)年待遇享受期限延長至12月31日。

第十三條  集中參保繳費(fèi)期內(nèi)、待遇生效前，參保人員死亡或者因就業(yè)而參加職工醫(yī)保，可憑死亡證明或者勞動合同等材料向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請退還已繳納的保費(fèi)。退費(fèi)申請受理時間為待遇生效后的一個月之內(nèi)，逾期不予受理；申請時已經(jīng)發(fā)生就醫(yī)費(fèi)用的，不予退費(fèi)。

第十四條  保險(xiǎn)年度內(nèi)，新增的貧困對象由縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）的民政、扶貧部門在認(rèn)定當(dāng)月辦理參保登記，享受待遇時間從辦理參保登記次月起至當(dāng)年末止；年度內(nèi)取消相關(guān)身份資格的，自取消身份的次月起至當(dāng)年末享受普通居民醫(yī)保待遇。

第十五條  符合參保條件人員在年度內(nèi)補(bǔ)辦參保繳費(fèi)登記的，應(yīng)按年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

（一）在集中參保繳費(fèi)期未及時參保，或者戶籍、學(xué)籍新轉(zhuǎn)入等原因需要補(bǔ)辦參保繳費(fèi)登記的，應(yīng)按規(guī)定到戶籍所在地（居住地）社區(qū)、村、轉(zhuǎn)入學(xué)�；虼�征金融機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)事宜，并自保費(fèi)繳納的當(dāng)月起設(shè)立三個月待遇等待期，等待期滿的次月起至當(dāng)年末享受醫(yī)保待遇。

（二）下列人員因醫(yī)保關(guān)系變更、接續(xù)等原因補(bǔ)辦參保繳費(fèi)登記事宜的，自保費(fèi)繳納的次月起至當(dāng)年度末享受醫(yī)保待遇：

1、本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中斷兩個月以內(nèi)人員；

2、本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中斷之月起三個月以內(nèi)轉(zhuǎn)入人員，其中年度內(nèi)曾經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并辦理過停保和轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，不需再次繳費(fèi)；

3、應(yīng)屆畢業(yè)大學(xué)生、當(dāng)年度退役士兵。

（三）根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，新生嬰兒出生之后三個月內(nèi)可補(bǔ)辦參保繳費(fèi)登記，從出生時開始享受醫(yī)保待遇；出生之后超過三個月補(bǔ)辦參保繳費(fèi)登記的，設(shè)立三個月待遇等待期；涉及跨年度享受待遇的，須按兩個年度繳費(fèi)。

第十六條  參保人員出現(xiàn)因就業(yè)而參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、死亡等情形的，終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系，年度內(nèi)所繳納的保費(fèi)不予退還。

第十七條  參保人員應(yīng)按規(guī)定的時限和籌資標(biāo)準(zhǔn)及時進(jìn)行參保繳費(fèi)登記。未按規(guī)定參保繳費(fèi)的，不得享受醫(yī)保待遇。

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄。

第十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括住院待遇、門診特殊病待遇、門診慢性病待遇、門診統(tǒng)籌待遇。參保人員就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由基金和個人按一定比例分擔(dān)。

第二十條  住院待遇：

參保患者住院，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級差異化支付政策，促進(jìn)輕、重疾病分治和分級診療，引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序的形成。

（一）本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分設(shè)特三級、三級、二級、一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）四個等級。

（二）住院待遇按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，按政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用分段設(shè)置支付比例。年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額為60000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)用由參保人員個人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金支付限額以下的住院費(fèi)用由基金和參保人員按比例分擔(dān)。同一保險(xiǎn)年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次遞減。

參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院待遇，詳見《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇表》。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇表

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級	起付標(biāo)準(zhǔn)			支付比例		年度基金支付限額（元）
	首次（元）	第二次（元）	第三次及以后（元）	起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元	超出10000元以上部分
特三級	900	800	700	60%	65%	60000
三級	700	600	500	65%	70%
二級	400	300	200	75%	80%
一級	200	150	100	80%	80%

（三）重性精神病患者在指定�？漆t(yī)院住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。急慢性肝炎、肺結(jié)核在本市專科醫(yī)院住院治療的患者，一個保險(xiǎn)年度只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤、已納入本市門診特殊病病種范圍的罕見病，一個保險(xiǎn)年度內(nèi)需多次住院的，只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）低保對象、特困人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療救助資金予以減免，減免金額計(jì)入相應(yīng)普通住院醫(yī)療救助和重特大疾病住院醫(yī)療救助限額內(nèi)，超出醫(yī)療救助限額的起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由低保對象、特困人員個人負(fù)擔(dān)。

第二十一條  經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和在本市以外符合急診、搶救規(guī)定住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為省內(nèi)1500元/次、省外2000元/次。其中：

（一）轉(zhuǎn)診至沈陽、北京、上海和天津定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付比例按本市特三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分段支付比例降低10個百分點(diǎn)執(zhí)行。

（二）轉(zhuǎn)診至其他省外三級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付比例按本市特三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分段支付比例降低15個百分點(diǎn)執(zhí)行。 

（三）除急診、搶救外，參保人員未辦理轉(zhuǎn)診而自行到本市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為省內(nèi)3000元/次、省外4000元/次，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的支付比例按30%執(zhí)行。

第二十二條  門診特殊病待遇：

（一）門診特殊病病種包括：重性精神病，癌癥放、化療，重癥尿毒癥腎透析，器官移植術(shù)后服用抗排異藥，系統(tǒng)紅斑狼瘡，部分罕見病（肝豆?fàn)詈俗冃�、特發(fā)性肺纖維化、主動脈夾層瘤、脫髓型脊髓炎、短腸綜合癥、肝內(nèi)膽汁淤積肝硬化、戈謝病）。

門診特殊病病種設(shè)定、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及用藥、診療項(xiàng)目范圍管理辦法另行制定。

（二）符合門診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可按規(guī)定選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按相應(yīng)等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例由基金支付。所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上年度內(nèi)不予變更。

（三）門診特殊病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入年度基金支付限額�；颊咴谧≡褐委熎陂g不同時享受門診特殊病待遇。

（四）重癥尿毒癥腎透析、器官移植術(shù)后服用抗排異藥患者門診特殊病治療的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，分別按照特三級和三級70%比例、二級75%比例、一級80%比例給予支付。

第二十三條  門診慢性病待遇：

（一）門診慢性病實(shí)行病種管理和支付限額，具體詳見《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種和支付限額表》。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種和支付限額表

	病    種	支付限額
慢性病	冠心�。�陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全3級以上）	300元（月限額）/（單病種）
	腦血管意外后遺癥（腦出血或腦梗塞）
	重癥肌無力
	再生障礙性貧血
	乙型肝炎引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）	350元（月限額）/（單病種）
	丙型肝炎引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）	400元（月限額）/（單病種）
	血友病	輕型430元、中型850元、重型2100元（月限額）/（單病種）
	高血壓Ⅲ期	280元（月限額）/（單病種）
	糖尿病合并癥	300元（月限額）/（單病種）
	支架術(shù)后抗凝治療（一年內(nèi)）、	350元（月限額）/（單病種）
	冠狀動脈旁路移植術(shù)后抗凝治療（一年內(nèi)）	350元（月限額）/（單病種）

門診慢性病病種設(shè)定、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額及用藥、診療項(xiàng)目范圍管理辦法另行制定。

（二）符合門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按相應(yīng)等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例由基金支付；所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上年度內(nèi)不予變更。

（三）門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不得超過規(guī)定的月支付限額。同時患有兩種及以上門診慢性病的參保人員，只享受一個病種待遇。患者在住院治療期間不同時享受門診慢性病待遇。

第二十四條  門診統(tǒng)籌待遇：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用首次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，年度內(nèi)第二次以后均為20元，累計(jì)不超過200元。

（二）年度內(nèi)基金支付限額為400元，每次就醫(yī)基金最高支付限額為100元。低于起付標(biāo)準(zhǔn)和超過支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金按50%的比例支付，其余部分由個人支付。

門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，參保人員可自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上年度內(nèi)不予變更。

第二十五條  符合國家、省生育政策的參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍。分娩期間的診療費(fèi)、藥費(fèi)及計(jì)劃內(nèi)生育發(fā)生的流產(chǎn)、引產(chǎn)費(fèi)用（不含計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用）等按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 納入本市醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)的日間手術(shù)費(fèi)用可按住院待遇規(guī)定執(zhí)行。實(shí)施日間手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病種須符合省、市有關(guān)規(guī)定。

第二十七條  參保人員在門診急診、搶救后死亡的，或者在門診ICU搶救發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按相應(yīng)等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例由統(tǒng)籌基金支付。

第五章 大病保險(xiǎn)待遇

第二十八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員同時享受大病保險(xiǎn)待遇，即參保人員在享受政策規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，對其自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)再予以一定的補(bǔ)償。

第二十九條  大病保險(xiǎn)保費(fèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，參保人員個人不繳費(fèi)。

大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市級統(tǒng)籌、單獨(dú)核算、專戶管理。基金當(dāng)期結(jié)余滾存至下一年度使用。

第三十條 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例等根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合鞍山實(shí)際，適時調(diào)整并及時向社會公布。

2020年，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人70元，起付標(biāo)準(zhǔn)為11000元。

第三十一條  大病保險(xiǎn)實(shí)行分段補(bǔ)償，具體標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上0至50000元（含50000元）的，按60%的比例予以支付；50000元以上至100000元（含100000元）的，按65%的比例予以支付；100000元以上的，按70%比例予以支付。

大病保險(xiǎn)不設(shè)支付限額。

第三十二條  貧困對象的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為普通參保人員的50%，其個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按最高比例予以支付。

2020年，貧困對象的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為5500元，支付比例為70%。

第三十三條  器官移植術(shù)后服用抗排異藥、惡性腫瘤等重大疾病，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為普通參保人員的50%，其個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按70%的比例予以支付。

患急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等重大疾病的0至14周歲（含14周歲）兒童，其大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為普通參保人員的50%，其個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按70%的比例予以支付。

0至18周歲（含18周歲）苯丙酮尿癥患者在定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的診療和特食門診費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由大病保險(xiǎn)基金按70%的比例支付，一個自然年度最高支付限額為1.5萬元。

對基本醫(yī)保以外列入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍的其他特殊保障項(xiàng)目，按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條  經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或在本市以外符合急診、搶救規(guī)定住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按相應(yīng)比例降低10個百分點(diǎn)執(zhí)行。

未經(jīng)轉(zhuǎn)診而自行到本市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超出大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按25%比例支付。

第三十五條  大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，保費(fèi)收入享受國家稅收優(yōu)惠政策。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過政府采購方式依法招標(biāo)確定，并實(shí)行合同管理。

第三十六條  承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）符合國家保險(xiǎn)法律法規(guī)和銀保監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營醫(yī)療健康保險(xiǎn)的必備條件；

（二）在中國境內(nèi)經(jīng)營醫(yī)療健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)五年以上，具有良好的市場信譽(yù)；

（三）在本市設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，各縣（市）區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)健全，并可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算；

（四）具備承辦本市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作相關(guān)條件，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

（五）實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

第三十七條  承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，接受銀保監(jiān)部門的依法依規(guī)監(jiān)管和醫(yī)療保障部門的工作指導(dǎo)監(jiān)督。

第六章  基金管理與監(jiān)督

第三十八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金存入市級財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，收支兩條線管理，獨(dú)立核算，�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得擠占挪用。

第三十九條  參保人員繳納的保費(fèi)須通過稅務(wù)部門、人民銀行國庫、代征金融機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商定的流程，及時繳入市級財(cái)政專戶。

第四十條  財(cái)政部門須將國家、省、市和縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）安排的政府補(bǔ)助資金及時劃入市級財(cái)政專戶，確�；�金的正常使用。市和縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)的政府補(bǔ)助資金須足額列入同級財(cái)政預(yù)算，各縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）財(cái)政部門須及時上解所負(fù)擔(dān)的政府補(bǔ)助資金。

第四十一條  醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對基金的監(jiān)督管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法向社會公布基金收支結(jié)余等情況，主動接受社會監(jiān)督。

第四十二條  基金使用遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，保持合理的基金當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余水平。加強(qiáng)基金預(yù)算管理，在不斷完善總額控制的基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

第四十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)立專門用于醫(yī)保結(jié)算的賬戶，負(fù)責(zé)每月對參保人員就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對后，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用并進(jìn)行對帳，報(bào)送相關(guān)報(bào)表。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成醫(yī)療費(fèi)用審核后，向財(cái)政部門報(bào)送基金使用申請及相關(guān)報(bào)表。財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送的基金使用申請及相關(guān)報(bào)表向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出賬戶撥付基金。

第四十四條  基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準(zhǔn)，按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章  就醫(yī)管理和結(jié)算方式

第四十五條  參保人員須持社會保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員須認(rèn)真核對社會保障卡、身份證等有關(guān)證件，確保人證、人卡相符。

第四十六條  參保人員在就醫(yī)結(jié)束進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，只需交付應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由基金承擔(dān)的費(fèi)用按照醫(yī)保結(jié)算辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

第四十七條  轉(zhuǎn)診和費(fèi)用結(jié)算的辦理：

（一）轉(zhuǎn)診至省內(nèi)本市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須經(jīng)參保地具備資格的市、縣（市）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診后，由副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核通過后，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可轉(zhuǎn)診就醫(yī)。

（二）轉(zhuǎn)診至省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診后，由副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核通過后，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可轉(zhuǎn)診就醫(yī)。

（三）轉(zhuǎn)診到跨市、跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可辦理網(wǎng)上結(jié)算；無法網(wǎng)上結(jié)算的，轉(zhuǎn)診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個人全額墊付，出院后由本人或其代理人持住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單和社會保障卡等資料，及時到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算。

第四十八條  符合國家、省有關(guān)異地就醫(yī)規(guī)定的參保人員，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案。已辦理異地就醫(yī)備案人員在就醫(yī)結(jié)算時，可在異地就醫(yī)結(jié)算平臺上結(jié)算的，應(yīng)持卡就醫(yī)并在平臺上直接網(wǎng)上結(jié)算；無法在異地就醫(yī)結(jié)算平臺上結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用先行墊付，在出院后持住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單和社會保障卡等資料，及時到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算。

第四十九條  參保的大中專學(xué)生在寒暑假或?qū)嵙?xí)期間因突發(fā)疾病確需在外地住院的，可選擇在其居住地或?qū)嵙?xí)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需辦理異地就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用先行墊付，出院后持住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用清單和社會保障卡等材料，及時到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算。

第五十條  參保人員發(fā)生急診、搶救的，經(jīng)審核認(rèn)定符合急診、搶救標(biāo)準(zhǔn)，可按相應(yīng)轉(zhuǎn)診待遇對政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予支付。

急診、搶救患者出院后，持住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用清單和社會保障卡等材料，及時到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算。

第五十一條  參保人員因下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的;

（五）國家、省相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定的其他不予支付的情形。

第八章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第五十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照相關(guān)規(guī)定組織審核認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與納入定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議和有關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核評估，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理。

第五十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須設(shè)立醫(yī)�？苹虼_定專人負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，主要職責(zé)包括：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策及有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)；

（二）承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，制定相關(guān)的內(nèi)部管理制度。做好本單位的內(nèi)部協(xié)調(diào)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、政策咨詢、參保人員醫(yī)療費(fèi)用審核等工作；

（三）負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用情況的登記和匯總，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸信息和報(bào)送報(bào)表等工作；

（四）負(fù)責(zé)對本單位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；

（五）承辦與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)的其他工作。

第五十四條  建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，用于費(fèi)用審核結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控、部署管理工作等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、資源共享和醫(yī)療費(fèi)用及時結(jié)算。

第五十五條  創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查、人臉識別等信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，增強(qiáng)監(jiān)管的針對性、有效性。

第五十六條  加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的執(zhí)業(yè)行為，根據(jù)相關(guān)責(zé)任人的具體情形，給予暫停醫(yī)保處方權(quán)、永久禁入直至移送司法機(jī)關(guān)等處罰，并將處罰結(jié)果納入醫(yī)療、醫(yī)保行業(yè)信用檔案。

第五十七條  健全信息公開機(jī)制。通過多種渠道，定期公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、人員信息、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)許可、檢查、考核評估和違規(guī)處罰等信息。

第五十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，有義務(wù)告知藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目的使用及醫(yī)療費(fèi)用情況；對超出政策范圍的醫(yī)療服務(wù)（如自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料和特需服務(wù)等），須經(jīng)參�；颊呋蚱浼覍俸炞滞�意。

第五十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)就醫(yī)人員的實(shí)際病情，按照合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診制度，不得無故拒絕、推諉參�；颊撸�不得滯留和誘導(dǎo)參保人員虛假就醫(yī)。

第六十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格等相關(guān)政策，對主要服務(wù)項(xiàng)目和藥品價(jià)格應(yīng)在醒目位置公示，主動接受社會和群眾監(jiān)督，堅(jiān)決杜絕亂收費(fèi)。

第六十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持驗(yàn)證診治制度，切實(shí)做到證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢“五相符"，采取有效措施，有效防止冒名住院、掛名住院、分解住院等欺詐騙保行為的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)有欺詐騙保行為的，應(yīng)扣留證件，并及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。

第六十二條  嚴(yán)格控制參保人員出院口服藥帶藥量，原則上急性病不得超過3日量，一般疾病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，特殊慢性病不得超過1個月量。

第六十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助之間的銜接，完善“一站式”結(jié)算，為參保人員提供方便、快捷的服務(wù)。

第六十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或法律法規(guī)行為的，依照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人員的刑事責(zé)任。

第九章  附  則

第六十五條  本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第六十六條  本實(shí)施細(xì)則自2020年1月1日起施行。原有相關(guān)政策規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)；本實(shí)施細(xì)則未盡事宜按原有相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行；國家、省、市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。