雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

各縣(區(qū))醫(yī)療保障局,有關(guān)單位:

現(xiàn)將《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

雅安市醫(yī)療保障局

2020年11月5日

雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條  根據(jù)《雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)規(guī)定,制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則,下列單位和人員應(yīng)當(dāng)按《辦法》規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn):

中央和省駐雅單位及其職工、市直屬用人單位及其職工、外商投資企業(yè)及其職工,應(yīng)在市本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

駐各縣(區(qū))的用人單位及其職工,應(yīng)在屬地縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱“靈活就業(yè)人員”),應(yīng)在其屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第三條  在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)的外籍人員、港澳臺(tái)人員納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍,由其單位在屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參保手續(xù)。

第二章 參保繳費(fèi)

第四條  新成立的用人單位應(yīng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi),持統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書或單位批準(zhǔn)成立的文件等到所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理單位和職工參保登記。

第五條  用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的,應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起三十日內(nèi),到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第六條  用人單位應(yīng)在每年1月向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)職工花名冊(cè)及繳費(fèi)工資,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)基數(shù)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)相同。

第七條  各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作、履行稽核職責(zé)。

第八條  參保單位在繳費(fèi)期內(nèi)有人員增減變動(dòng)的,應(yīng)在當(dāng)月20日前向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。未按規(guī)定申報(bào)造成的繳費(fèi)差額及其后果由參保單位自行承擔(dān)。

第九條  以靈活就業(yè)人員身份新參保的人員,當(dāng)年繳費(fèi)金額按參保之月至當(dāng)年12月的實(shí)際月份計(jì)算;續(xù)保人員下一年度的醫(yī)保費(fèi)應(yīng)在當(dāng)年7月1日至12月20日繳納。

第十條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限按以下規(guī)定執(zhí)行。

2020年8月31日以前的參保人員最低繳費(fèi)年限按我市原規(guī)定執(zhí)行。

2020年9月1日以后的新參保人員,最低累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年且在我市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的,達(dá)到法定退休年齡后,不再繳費(fèi)。

第十一條  個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè),職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的,其轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)際繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌之前,市本級(jí)和各縣(區(qū))按當(dāng)?shù)卣�策已�?jīng)認(rèn)定的累計(jì)繳費(fèi)年限繼續(xù)執(zhí)行。

第十二條  參保人員在辦理醫(yī)保退休手續(xù)時(shí),繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未達(dá)到規(guī)定年限的,可一次性繳納不足部分。補(bǔ)費(fèi)辦法如下:

單位參保退休一次性繳費(fèi)的計(jì)算公式為:當(dāng)年申請(qǐng)一次性繳費(fèi)的按本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)×7.6%(黨政機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位)或8%(企業(yè)和其他用人單位)×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù);未在當(dāng)年申請(qǐng)一次性繳費(fèi)的按本人最近一月繳費(fèi)基數(shù)×7.6%(黨政機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位)或8%(企業(yè)和其他用人單位)×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù),最近一月繳費(fèi)基數(shù)低于本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)的,按本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)×7.6%(黨政機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的單位)或8%(企業(yè)和其他用人單位)×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù)。

靈活就業(yè)人員法定退休年齡一次性繳費(fèi)的計(jì)算公式為:辦理醫(yī)保退休當(dāng)月靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)×8%×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù)。  

第三章 參保待遇

第十三條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保待遇是指參保人員住院、特殊疾病門診、生育或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付待遇。

第十四條  參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),最低累計(jì)繳費(fèi)年限和最低實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到我市規(guī)定的,應(yīng)在達(dá)到法定退休年齡當(dāng)月辦理醫(yī)保退休手續(xù),次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。

參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí),未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的,可一次性補(bǔ)足所差月份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并自次月起享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;無(wú)力一次性補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,可按年繼續(xù)繳費(fèi),繼續(xù)繳費(fèi)期間享受在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,繼續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限后,自辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起享受退休人員的醫(yī)保待遇。

第十五條  參保人員達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限,但未及時(shí)辦理醫(yī)保退休手續(xù)的,可予補(bǔ)辦醫(yī)保退休手續(xù)并補(bǔ)劃個(gè)人賬戶、補(bǔ)報(bào)相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;達(dá)到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限,且在達(dá)到退休年齡之日起3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足所差月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和辦理退休手續(xù)的,補(bǔ)劃個(gè)人賬戶、補(bǔ)報(bào)相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,達(dá)到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限且未在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)費(fèi)的,屬中斷繳費(fèi),繳費(fèi)后重新計(jì)算待遇等待期。

造成補(bǔ)充醫(yī)保中斷的,不補(bǔ)報(bào)補(bǔ)充醫(yī)保待遇,并重新計(jì)算待遇等待期。

第十六條  參保人員未達(dá)到法定退休年齡的,應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡,否則視為中斷繳費(fèi),在中斷繳費(fèi)期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在達(dá)到法定退休年齡時(shí)已中斷繳費(fèi)但累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的,待遇等待期滿后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,符合醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的,待遇享受期按轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法認(rèn)定。

第十七條  已達(dá)到法定退休年齡人員新參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并一次性繳費(fèi)的,在達(dá)到法定退休年齡之日起6個(gè)月內(nèi)以其繳費(fèi)之月的靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù),由個(gè)人一次性繳納15年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),在繳費(fèi)滿12個(gè)月后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,符合醫(yī)療保險(xiǎn)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移的,待遇享受期按轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法認(rèn)定。

第十八條  參保人員被判處拘役、有期徒刑或無(wú)期徒刑的,在服刑期間不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不累計(jì)計(jì)算繳費(fèi)年限;服刑期滿釋放或假釋后,憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù),按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,并可接續(xù)服刑前的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。服刑前已繳清最低年限并辦理醫(yī)保退休的參保人員,刑滿釋放后按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不設(shè)待遇等待期;服刑前已達(dá)到法定退休年齡并已繳費(fèi)至最低年限但未及時(shí)辦理醫(yī)保退休的參保人員,刑滿釋放后可補(bǔ)辦醫(yī)保退休手續(xù)。

第十九條  靈活就業(yè)人員繳費(fèi)期間發(fā)生以下情況的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后可退還其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):個(gè)人已經(jīng)以靈活就業(yè)人員身份繳納后又經(jīng)審批由失業(yè)保險(xiǎn)代繳或進(jìn)入用人單位就業(yè)的重疊繳費(fèi)部分;法定退休年齡時(shí)確認(rèn)當(dāng)年多繳費(fèi)的,退還退休當(dāng)年多繳時(shí)段基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);續(xù)保繳費(fèi),在繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后未進(jìn)入下一年度即已死亡的,退還其繳納的下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員在繳費(fèi)期間發(fā)生以下情況的,不予退醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):首次參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)后已進(jìn)入住院待遇等待期并已享受個(gè)人賬戶劃入后死亡的;退休一次性補(bǔ)費(fèi)和一次性繳納15年醫(yī)保費(fèi)后死亡的。

第二十條  已辦理跨省長(zhǎng)期異地備案的參保人員,其個(gè)人賬戶資金按年度退還職工個(gè)人。

第二十一條  參保人員死亡后,個(gè)人賬戶余額可以繼承,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還其個(gè)人賬戶余額。

第二十二條  靈活就業(yè)人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)前已經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且在待遇享受期內(nèi)并按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的,不設(shè)待遇等待期,但應(yīng)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期滿后再享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員,按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的,其原參保地所繳年限可合并計(jì)算(不計(jì)算重復(fù)繳費(fèi)年限),繳費(fèi)當(dāng)月開始劃入個(gè)人賬戶,其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇按轉(zhuǎn)移接續(xù)的規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條  用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,依法暫停職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位欠費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)按規(guī)定足額補(bǔ)繳的,可補(bǔ)劃個(gè)人賬戶和補(bǔ)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇。

第二十四條  靈活就業(yè)人員欠繳費(fèi)當(dāng)月,依法暫停職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定進(jìn)行足額補(bǔ)繳的,可補(bǔ)劃個(gè)人賬戶和補(bǔ)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇。欠繳費(fèi)3個(gè)月以上的不可再補(bǔ)繳,視同中斷繳費(fèi),自欠費(fèi)之日起不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十五條  在一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付不得超過(guò)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。

第二十六條  參保人員憑醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息,杜絕冒名住院和掛名住院。出院時(shí),參保人員應(yīng)結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用,在結(jié)算單據(jù)和結(jié)算發(fā)票簽字確認(rèn)并留下聯(lián)系方式。

第二十七條  參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付記錄的過(guò)程。參保人員住院過(guò)程中因墊資費(fèi)用過(guò)大,可辦理中途結(jié)算,中途結(jié)算前后住院,應(yīng)視為一次住院,只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)和住院總費(fèi)用。

第二十八條  當(dāng)年12月25日已連續(xù)住院30日以上的在院病人,應(yīng)辦理一次年終結(jié)算。辦理年終結(jié)算后當(dāng)年內(nèi)出院的不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn);次年出院的需重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十九條  參保人員住院以入院日期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例,以出院日期計(jì)算住院次數(shù)、基金最高支付限額。如遇重大政策調(diào)整或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整的,應(yīng)在執(zhí)行之日前進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,支付比例分段進(jìn)行,起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)差。

第三十條  參保人員出院帶藥實(shí)行限量管理,急性病最長(zhǎng)為5日,慢性病最長(zhǎng)為14日。凡超量帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用的,統(tǒng)籌基金均不予支付。

第三十一條  參保人員住院床位費(fèi)執(zhí)行《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》C級(jí)三人間病房標(biāo)準(zhǔn),專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？撇》靠稍诖嘶�礎(chǔ)上按規(guī)定上浮。監(jiān)護(hù)病房按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,層流病房參照監(jiān)護(hù)病房支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,且不再支付住監(jiān)護(hù)病房、層流病房期間普通病房費(fèi)用。參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。異地住院人員參照以下支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十二條  參保人員因病情需要輸血治療的,按雅安市中心血站供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本價(jià)格的50%納入職工醫(yī)保支付范圍,按甲類費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付。已享受用血費(fèi)用優(yōu)惠政策的用血者,其優(yōu)惠部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十三條  參保人員因第三人侵權(quán)行為造成傷病的,其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算后,按參保人員本人負(fù)擔(dān)比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第三十四條  在定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),其設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付;低于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際收費(fèi)進(jìn)行支付。

第三十五條  未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付;低于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際收費(fèi)進(jìn)行支付。

未即時(shí)結(jié)算的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用,涉及我市未確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,按照就醫(yī)地同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

第三十六條  經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑,納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,按乙類藥品管理,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判確定。

第四章 經(jīng)辦與結(jié)算

第三十七條  參保人員因門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用并按死亡時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行支付,在搶救結(jié)束90日內(nèi),由代辦人持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社�？�;醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票;門急診費(fèi)用清單;處方底方;參保人銀行賬戶信息;代辦人有效身份證件。

第三十八條  參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院未即時(shí)結(jié)算時(shí),在出院后90日內(nèi),持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社�？�;醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票;住院費(fèi)用清單;出院記錄;參保人銀行賬戶信息;其它材料:因報(bào)銷情況需要,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在向參保人員說(shuō)明情況后,可要求參保人員提供住院病歷全套復(fù)印件(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章)等其他資料;若參保人員還符合其他支付規(guī)定的還需按規(guī)定提供所需資料。

第三十九條  參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,因急診(須急癥)、搶救,可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治,待病情緩解后及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,不符合規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付。

急診(須急癥)、搶救與住院治療不間斷的,急診(須急癥)、搶救期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算,參保人員需提供以下資料:醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票;門急診費(fèi)用清單;處方底方;急診診斷證明。

第四十條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊疾病門診就醫(yī)時(shí),因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制或病情需要,需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、檢查、治療的,須由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室填寫《外診外檢外購(gòu)申報(bào)單》并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審批,所發(fā)生的外診外檢外購(gòu)醫(yī)療費(fèi)用列入當(dāng)次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定一并結(jié)算,參保人員需提供以下資料:醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票;門急診費(fèi)用清單;處方底方。

第四十一條  參保人員發(fā)生意外傷害產(chǎn)生住院治療需結(jié)算時(shí),應(yīng)提供住院病歷;交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)材料復(fù)印件一份,無(wú)法提供的應(yīng)填寫個(gè)人承諾書。

參保人在市外省內(nèi)發(fā)生意外傷害住院治療需即時(shí)結(jié)算時(shí),應(yīng)由本人或其家屬(含相關(guān)人員)如實(shí)填寫《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷入院登記表》,并在入院3日內(nèi)將該登記表,連同病歷首頁(yè)、相關(guān)檢查報(bào)告等資料傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結(jié)算單或首次辦理異地外傷入院備案時(shí)的資料復(fù)印件,參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷及病人自述、承諾,對(duì)屬于支付范圍的外傷按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記備案并支付。

第四十二條  符合享受生育保險(xiǎn)待遇的參保人員生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算流程:

(一)生育醫(yī)療費(fèi)

參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的生育醫(yī)療費(fèi)按定額支付標(biāo)準(zhǔn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,不能直接結(jié)算的或在統(tǒng)籌區(qū)外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的,應(yīng)由個(gè)人先行墊付,在出院后90日內(nèi),由用人單位持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票;費(fèi)用清單;病歷資料(出院證明或門診病歷資料);參保人銀行賬戶信息;生育服務(wù)證、結(jié)婚證原件及復(fù)印件,參保人員無(wú)法提供的,需提供個(gè)人承諾書。

(二)計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由個(gè)人先行墊付,在出院后90日內(nèi),由用人單位持下列資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理:醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫(yī)院收費(fèi)票據(jù),包括紙質(zhì)發(fā)票或電子發(fā)票;費(fèi)用清單;病歷資料(出院證明或門診病歷資料);參保人銀行賬戶信息;生育服務(wù)證、結(jié)婚證原件及復(fù)印件,參保人員無(wú)法提供的,需提供個(gè)人承諾書。

(三)生育津貼支付需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社�？�,財(cái)政供養(yǎng)單位的非財(cái)政供養(yǎng)人員申領(lǐng)時(shí)單位經(jīng)辦人員提供承諾書。生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位。對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員,不支付生育津貼。對(duì)非財(cái)政供養(yǎng)的企事業(yè)等單位人員,生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位,用人單位應(yīng)按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行。生育津貼不足以支付女職工產(chǎn)假期間應(yīng)享受的工資及福利待遇的,其差額部分由用人單位補(bǔ)足。

(四)生育并發(fā)癥

參保人員生育時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾病的按項(xiàng)目付費(fèi)。

(五)以上待遇合并支付時(shí)需一次性提供資料,男職工申請(qǐng)時(shí)需提供配偶無(wú)固定收入證明的書面承諾書。

第四十三條  生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際金額支付,生育相關(guān)待遇不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。

第四十四條  單位參保人員由單位持報(bào)銷規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷;無(wú)單位管理人員由個(gè)人持報(bào)銷規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷;委托他人辦理的,還需提交受委托人有效身份證件。

第四十五條  《辦法》第二十六條的規(guī)定只適用于符合報(bào)銷范圍住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用,不包括門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用和生育費(fèi)用。

第四十六條  《辦法》第四十四條第(四)款的規(guī)定只適用于符合報(bào)銷范圍住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用。未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,不予報(bào)銷。

第四十七條  《辦法》所稱的退職人員是指按《國(guó)務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》的規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員。

第五章 附則

第四十八條  本實(shí)施細(xì)則由雅安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十九條  本實(shí)施細(xì)則自2020年11月5日起施行,有效期至2025年9月1日。原《雅安市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)<雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則>的通知》(雅人社發(fā)〔2015〕36號(hào))同時(shí)廢止。